Вы здесь: Главная Муниципальные и правовые акты Административная реформа Тех схема Установление сервитута
Сервер органов власти
Курской области
Приложение 1
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
Лист N __ |
Всего листов __ |
|||||||||||
1. Заявление в___________________ (наименование органа местного самоуправления) |
2. |
2.1. Регистрационный N _______ 2.2. количество листов заявления _____________ 2.3. количество прилагаемых документов ______ в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях ___ 2.4. подпись __________________________ 2.5. дата "__" ____ ____ г., время __ ч., __ мин. |
||||||||||
2. |
Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка (части земельного участка) |
|||||||||||
Кадастровый номер: |
||||||||||||
Адрес (местоположение): |
||||||||||||
Цель установления сервитута: |
||||||||||||
Срок действия сервитута: |
||||||||||||
3. |
Способ получения результата предоставления муниципальной услуги: |
|||||||||||
Лично в администрации |
||||||||||||
Лично в МФЦ 1 |
||||||||||||
Почтовым отправлением по адресу: |
||||||||||||
На адрес электронной почты: |
||||||||||||
В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций), Портала государственных и муниципальных услуг Курской области |
||||||||||||
4. |
Расписку в получении документов прошу: |
|||||||||||
Выдать лично |
Расписка получена: ____________________ (подпись заявителя) |
|||||||||||
Направить почтовым отправлением по адресу: |
||||||||||||
На адрес электронной почты: |
||||||||||||
В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций), Портала государственных и муниципальных услуг Курской области |
||||||||||||
Не направлять |
||||||||||||
5. |
Заявитель: |
|||||||||||
Физическое лицо |
||||||||||||
Представитель физического лица |
||||||||||||
физическое лицо: |
||||||||||||
фамилия: |
имя (полностью): |
отчество (полностью): |
||||||||||
документ, удостоверяющий личность: |
вид: |
серия: |
номер: |
|||||||||
дата выдачи: |
кем выдан: |
|||||||||||
"__" ___ ___ г. |
||||||||||||
Почтовый адрес: |
телефон для связи: |
адрес электронной почты: |
||||||||||
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: |
||||||||||||
юридическое лицо |
||||||||||||
полное наименование: |
||||||||||||
ОГРН: |
ИНН: |
|||||||||||
страна регистрации: |
дата регистрации: |
номер регистрации: |
||||||||||
"__" ____ ____ г. |
||||||||||||
Почтовый адрес: |
телефон для связи: |
адрес электронной почты: |
||||||||||
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: |
||||||||||||
6. |
Документы, прилагаемые к заявлению: |
|||||||||||
Оригинал в количестве ___ экз., на __ л. |
Копия в количестве ___ экз., на __ л. |
|||||||||||
Оригинал в количестве ___ экз., на __ л. |
Копия в количестве ___ экз., на __ л. |
|||||||||||
Оригинал в количестве ___ экз., на __ л. |
Копия в количестве ___ экз., на __ л. |
|||||||||||
7. |
Подпись |
Дата |
||||||||||
_________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия) |
"__" ___________ ____ г. |
|||||||||||
8 |
Отметка должностного лица, принявшего заявление, и приложенные к нему документы: |
|||||||||||
Сейчас на сайте 132 гостя и нет пользователей